Formulaire d'inscription

Veuillez remplir ce formulaire pour vous inscrire pour la saison 2018-2019.

Ce dernier remplace questionnaire papier d'identification et médical que les membres remplissaient chaque années.

ATTENTION :Le certificat médical n'est plus demandé, mais en cas de problèmes de santé connus, les responsables du club peuvent en demander un avant d'accepter le membre.

Votre nom

Votre prénom

Votre adresse complète

Votre e-mail

Votre téléphone ou GSM

Date de naissance

Personne à contacter en cas d'accident +N° téléphone

N° HRTSDB (voir page 1 de votre carnet de membre, laissez vide si vous n'avez pas)

Votre grade actuel (si vous n'avez pas de grade, vous êtes 10e Gup)

Droit à l'image : Je reconnais être d'accord que mon image soit utilisée lors des activités du club.

Concernant ma santé : (cocher la ou les cases vous concernant)

Je n'ai aucuns problèmes J'ai des problèmes de dos J'ai des problèmes cardiaques J'ai des problèmes respiratoires Autres (veuillez l'indiquer en remarque ci-dessous)

Toujours concernant votre santé :

Je n'ai pas de problèmes de santé connus Le club ne pourra pas être retenu responsable en cas de complications de mes problèmes de santé suite à la pratique du Tang Soo Do

Message ou questions

Signature

En cochant cette case, je signe le formulaire et valide mon inscription

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